درمان و پیشگیری با جراحی متابولیک

«سوخت وساز» بدن در اصطلاح پزشکی «متابولیسم» خوانده می شود؛ بر هم خوردن تناسب طبیعی بدن در این حوزه، زمینه ساز بروز گستره ای از بیماری ها می باشد که امروزه بار عظیمی را بر دوش نظام سلامت و جامعه ی انسانی نهاده است. اصلاح این اختلالات به شیوه ی جراحی چاقی تدبیری روز آمد و در عین حال کارا است، که موضوع شاخه ای از علم پزشکیی با عنوان «جراحی متابولیک» می باشد. این دست اعمال جراحی، در راستای اصلاح و درمان هر چه افزون تر بیماری هایی نظیر دیابت، فشارخون، چربی خون نامتناسب و جز آن بوده و عمدتا بر روی اندام های گوارشی انجام میشود. به دلیل اهمیت فراوان این دست بیماری ها و لزوم درمان به هنگام متناسب آنها، به نزد یک متخصص جراحی چاقی رفتیم تا با ایشان در این خصوصص  گفتگو کنیم.

اگر امکان دارد راجع به فلوشیپ تخصصی جراحی لاپاراسکوپی و جراحی متابولیک توضیح دهید.

جراحی های لاپاراسکوپی شامل جراحی بیماری هایی می شود که داخل شکم انجام می شود ولیکن برای درمان آن ما از مسیر آسیب رسان کمتری استفاده می کنیم. من برای شما جراحی کیسه صفرا را مثال می زنم که اگر بخواهد به صورت عادی عمل شود شکم برشی می خورد که از طریق آن برش به کیسه صفرا دسترسی پیدا می کنند و کیسه صفرا را در می آورندد در حالی که در روش جراحی های لاپاراسکوپی این برش ها را حذف می کنند و فقط از طریق سوراخ هایی که روی پوست ایجاد می شود و از لابه لای عضلات وسایل تخصصی لوله مانندی را تعبیه می کنند که این وسایل کیسه صفرا را بر می دارد و جدا می کند و از طریق همین لوله ها بیرون می آورد. بنابراین با این کار هوای آزاد به روده ها نمی خورد و در واقع چسبندگی بعد از عمل روده ها ایجاد نمی شود وعفونت زخم که عارضه شایعی بعد از عمل جراحی چاقی باز است در این اعمال جراحی دیگر رخ نمی دهد. ما به کرات می بینیم افرادی که جراحی لاپاراسکوپی شدند به دلایل دیگر وقتی داخل شکم را نگاه کردیم دیدیم چسبندگی در کار نیست در حالی که بر عکس آن را زیاد دیده ایم، افرادی که جراحی چاقی باز کرده اند و ما وقتی به دلایل دیگری داخل شکم را نگاه کرده ایم روده ها به هم چسبیده اند. از طرف دیگر فتق های بعد از عمل جراحی چاقی هم به دنبال عمل های جراحی باز خیلی زیاد است. یکی از اعمال جراحی شایعی که داریم فتق های برشی هستند که در جراحی های باز ایجاد می شوند در حالی که در جراحی لاپاراسکوپی ما اصلا عضله یا جداره شکمی را نمی بریم فقط از لابه لای آن ها وسایلی را تعبیه می کنیم و عمل جراحی چاقی خود را انجام می دهیم و بر می گردیم بنابراین آسیب کمتری به بیمار می زند و از نظر علمی هم ثابت شده که بیماران از نظر استرس فاکتورهایی که در خون آن هاست بعد از این عمل جراحی چاقی به مراتب کمتر اعمال جراحی باز هستند، بازگشت به کار خیلی سریع تری دارند و در کل کار ریکاوری بیماران خیلی خوب انجام می شود.

جراحی متابولیک که شامل جراحی های چاقی و دیابت هم می شود که در واقع می توان به آن ها اعمال جراحی پیش گیرانه گفت. اعمال جراحی بیماری های خاموش که در ادامه کارشان فرد را دچار معضلات و مشکلاتی می کنند و اگر ما آن ها را با آسیب کمتر درمان کنیم ودرمان پیشگیرانه کنیم از خسارت های بعدی که بیمار با آن مواجه می شود می توانیم به مراتب کم کنیم. برای مثال عمل جراحی چاقی، درحال حاضر فردی که چاق است شاید در نظر عموم سالم به نظر برسد در حالی که همین چاقی برای این افراد معضلاتی مثل آرتروز زانو، دیابت، فشارخون، آپنه تنفسی و هزاران بیماری دیگر به دنبال دارد. مثلا سرطان کولون، سرطان پروستات و سرطان سینه در افراد چاق به مراتب بیشتر است یعنی چاقی باعث این بیماری می شود. فرد چاق به خاطر سلول های چربی که دارد مقاومت به انسولین بیشتری دارد بنابراین مستعد دیابت است در ۸۰% موارد این ها با هم یکی می شوند بنابراین نیاز به درمان دیابت دارد و اگرر درمان نشود فرد در آینده دچار یکی از همین بیماری ها می شود و او را از بین می برد. اثبات شده که تا ۲۵ الی ۳۰ سال به دنبال جراحی چاقی افزایش طول عمر را داریم بنابراین جراحی چاقی جراحی پیش گیرانه ای است که به راحتی می تواند فرد را بعد از ۲ تا ۳ روز بستری در بیمارستان مرخص کند و بعد از آن فرد به زندگی خود ادامه دهد ولیکن به مرور در طی ۵ تا ۷ ماه چیزی حدود ۳۰ تا ۵۰ کیلو وزن کم می کند و اضافه وزنی که دارد را از دست می دهد و این کاهش وزن در طی ۳ سال، ۵سال، ۱۰ سال باقی می ماند و این طور نیست که دوباره عود کند.

اعمال جراحی چاقی بر روی معده و روده انجام می شود و دو مقوله جذب مواد غذایی و ذخیره مواد غذایی انجام می شود. ذخیره مواد غذایی در معده انجام می شود و ما در اعمالی که انجام می دهیم سعی می کنیم ذخیره سازی غذا را که در معده است تا حد امکان محدود کنیم. از طرف دیگر بعضی از افراد مشکل ذخیره کردن ندارند مثلا کسانی که علاقه مند به مصرف شیرینی، بستنی و نوشابه هستند و یا افرادی که ریزه خواری دارند نیازی به ذخیره کردن غذا ندارند. آنقدر آرام آرام ولی به صورت مستمر انرژی و کالری را به بدن خود می رسانند که بدن با دریافت زیادی انرژی مواجه است که نمی داند که آن ها را چطور استفاده کند، افراد تحرک هم ندارند و همواره پشت میز می نشینند و بنابراین کالری هم نمی سوزانند. این کالری اضافه در بدن آن ها تبدیل به بافت چربی می شود و یک کارخانه چربی سازی در کبد آن ها راه می افتد که مدام این چربی ها را در مناطق مختلف بدن آن ها ذخیره می کند و ما با کاری که می کنیم برای این افراد سوء جذب ایجاد می کنیم یعنی یک طولی از روده را از مسیر خارج می کنیم، از شکم در نمی آوریم و فقط از مسیری که غذا در آن ها رد شود خارج می کنیم که غذا دیگر در این طول اضافه تر روده رد نشود و در واقع جذب کمتری اتفاق بیفتد و این افراد کالری کمتری دریافت کنند. هم قدرت جذب کمتری دارند . به دنبال این قضیه افراد دچار کاهش وزن می شوند یعنی اگر هم بخواهند نمی توانند کالری زیادی به خود برسانند. هر چند ما از بیماران خود می خواهیم بعد از عمل جراحی چاقی با ما همکاری کنند، هم از نظر رژیم و هم از نظر ورزش کالری بسوزانند تا آن جایی که ما می دانیم باز هم کالری اضافه دارند. این کالری بایستی سوخته شود. در جریان کارهای بیماران هم هستیم و می بینیم کسانی که بعد از عمل جراحی چاقی به توصیه های ما گوش می کنند به راحتی وزن کم می کنند و خیلی هم خوب وزن کم می کنند و روی وزن خود می مانند. افرادی هم که ما می خواهیم پوست اضافه نیاورند و پوستشان شل نشود باز با گوش کردن به حرف های ما بعد از عمل جراحی چاقی به مراتب مشکل اضافی پوست را هم ندارند.

در کم کردن وزن ممکن است عوارضی وجود داشته باشد. آیا عوارض شایعی در عمل جراحی های لاپاراسکوپی وجود دارد؟

بله من همیشه به بیماران توصیه می کنم باید بر اساس شرایط خود وزن کم کنند. جراحی های لاپاراسکوپی یکی از آن هاست به اینگونه که روده ها را به نوعی دست کاری می کنند و این ممکن است در آینده چسبندگی مختصری داشته باشد که انجام جراحی های لاپاراسکوپی آن ها را به حد اقل می رساند. دوم کمبود ویتامین های B12، آهن و کلسیم است که در این افراد ممکن است به خاطراختلال سوء جذب ایجاد شود. اگر در حال حاضر یک فرد چاق را در نظر بگیریم کمبود ویتامین D و کلسیم دارد و تقریبا ۹۵% بیماران این کمبود را دارند و حل هم نشده است. کم خونی و فقر آهن و کمبود ویتامین B12 هم اگر ما به بیماران روزانه یک قرص مولتی ویتامین بدهیم و این را ادامه دهند خیلی بعید به نظر می رسد که با آن مواجه شوند. بنابراین ما به بیماران خود توصیه می کنیم بعد از عمل جراحی چاقی به صورت روزانه یک قرص مولتی ویتامین مینرال ایرانی را استفاده کنند چرا که ما این را آنالیز کردیم و دیدیم که این تا آخر عمر برای آن ها کافی است. ما باز هم بیماران را ۳، ۶ یا ۸ ماه بعد از عمل جراحی چاقی پایش می کنیم که اگر کمبود کلسیم یا مولتی ویتامین داشته باشند اضافه بر این قرص مولتی ویتامین به آن ها می دهیم و این مشکل را حل می کنیم. عامل دیگری که بیماران از آن می ترسند خود عمل جراحی چاقی است. هر فرد چاق که می خواهد عمل شود عارضه هایی برای او به دنبال دارد مثل آمبولی چربی، آمبولی لخته خون یا نشتی از محل بخیه که این ها هم بر اساس آمار جهانی چیزی حدود ۳/۰% است یعنی از هر ۱۰۰۰ نفر ۳ نفر ممکن است خونریزی کند و یا چیزی حدود ۵ نفر از این هزار نفر ممکن است نشتی داشته باشند یا آمبولی کنند. (آمبولی یعنی در پای آن ها لخته خونی به واسطه بیهوشی که دارند ایجاد شود و حرکت کند یا در پا بماند و پا را متورم کند و یا این که لخته کنده شده و به ریه برود). این هم در حد ۳ الی ۴ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر وجود دارد البته بر اساس کارهای پیش گیرانه ای که ما انجام می دهیم مثلا به بیماران می گوییم آسپرین نخورند برای اینکه ایجاد خونریزی نکند یا به بیماران قبل از عمل جراحی چاقی آمپول هپارین می زنیم که از لحته شدن جلوگیری کند، به بیماران توصیه می کنیم که تا ۳ هفته بعد از عمل جراحی چاقی جوراب واریس بپوشند تا احتمال ایجاد آمبولی کم شود، به بیمار می گوییم به محض اینکه به هوش آمدند بلند شوند و راه بروند تا احتمال ایجاد آمبولی را کم کنیم. بدین ترتیب خداروشکر من تا حالا بین بیمارانی که عمل جراحی چاقی انجام داده ام این مشکلات را نداشته ام. خونریزی از لب منگنه ها ممکن است ایجاد شود که کشنده نیست، ممکن است فقط یک بار اضافه تر اتاق عمل برده شود که جلوی آن رگی که دارد خونریزی را ادامه می دهد گرفته شود ولی باعث مرگ نمی شود. با این احوالات این عمل جراحی چاقی هم مثل هر عمل جراحی دیگری احتمال خطر فوت را دارد. یک در صد در آمار جهانی وجود دارد و چون ما به این عقیده هستیم که ما داریم یک بیماری را درمان می کنیم و در واقع می خواهیم یک فاکتور منفی را حذف کنیم پس باید در این زمینه ریسکی هم بکنیم.

آقای دکتر لطفا بفرمائید که آیا هر فرد چاقی بیمار است؟

ما چاقی را بر اساس شاخص توده بدن یعنی BMI می سنجیم که اگر قد را به توان ۲ بر اساس متر برسانیم و وزن را بر اساس کیلوگرم تقسیم بر این عدد می کنیم و اگر عدد حاصله بین ۲۰ تا ۲۵ باشد نرمال است، ۲۵ تا ۳۰ اضافه وزن می باشد که شاید آن موقع درمان های چاقی موضعی شاید به درد بخورد، عدد بیشتر از ۳۰را ما چاق حساب می کنیم که از این به بعد ۵ واحد ۵ واحد در نظر گرفته می شود، یعنی ۳۰ تا ۳۵ چاقی درجه یک، ۳۵ تا ۴۰ چاقی درجه دو و بالای ۴۰چاقی درجه سه یا چاقی مرضی یا مفرط به آن می گوییم. در حاضر بیمه به چاقی بالاتر از ۴۰ تعلق می گیرد یعنی بیمه هزینه های درمان و جراحی چاقی این افراد را پرداخت می کند. بنابراین چاقی بالای ۴۰ راما به عنوان مرضی الان در پروتکل درمانی کل کشور درمان می کنیم. ولی اگر کسی بالای ۳۵ باشد و دیابت داشته باشد می توان آن فرد را هم شامل بیمه در نظر گرفت ودرمان کرد.

جراحی چاقی

جراحی چاقی

در سال‌های اخیر، شیوع چاقی مفرط یا چاقی نوع 3 در جهان افزایش یافته است. این نوع چاقی به حالتی اطلاق می‌شود که شاخص جرمی بدن (BMI) فرد بالای kg/m240 باشد؛ به عبارت دیگر وزن فرد از دو برابر وزن ایده‌آل بیشتر باشد. چاقی مفرط اغلب با مرگ زودرس، فشار خون بالا، کلسترول بالا، بیماری‌های قلبی، التهاب مفاصل، آینه در خواب و بیماری‌های کیسه صفرا همراه می‌شود. مطالعات حاکی از آن است که با کاهش قابل توجه وزن، ریسک بیماری‌های همزمان بین 25% تا 60% کاهش می‌یابد. با توجه به اینکه درمان‌های اولیه نظیر رژیم غذایی، ورزش کردن و مصرف دارو گاهی جوابگو نیستند و اثر طولانی مدت آن‌ها در اضافه وزن‌های شدید چندان قابل توجه نیست (در حد 4 تا 7 کیلوگرم کاهش وزن پایدار)، انجام جراحی‌ چاقی در حال افزایش است؛ به طوری که در دو دهه اخیر میزان این جراحی‌ چاقی ها بیش از 10 برابر شده است. این جراحی‌ها معمولاً نتایج مؤثرتر و طولانی‌مدت‌تری را به دنبال دارند. سازمان بهداشت و سلامت انجام جراحی‌ چاقی را برای افراد با BMI بالاتر از kg/m2 35 یا kg/m2 40 توصیه می‌کنند. دو روش معمول که در حال حاضر برای جراحی چاقی مورد استفاده قرار می‌گیرد گاستریک باندینگ و گاستریک بای‌پس Roux-en-Y هستند که در ادامه به مقایسه این دو روش جراحی‌ چاقی پرداخته شده است.

توصیف دو روش جراحی‌ چاقی

گاستریک باندینگ

یک جراحی‌ چاقی محدود کننده است که طی آن یک حلقه قابل ارتجاع در قسمت فوقانی معده تعبیه می‌شود. بدین ترتیب حفره ورودی معده کوچکتر شده و میزان غذایی که می‌توان در یک وعده دریافت نمود، کاهش می‌یابد. همچنین استفاده از حلقه معده در این روش باعث می‌شود که معده دیرتر خالی شده و احساس گرسنگی دیرتر به وجود آید. در نتیجه با محدود شدن غذای دریافتی، کاهش اشتها و کند شدن فرآیند هضم غذا، بیمار شروع به کاهش وزن خواهد نمود.

گاستریک بای‌ پس

بای‌ پس یک روش ترکیبی از محدود کننده‌ها و اختلال در جذب است. ابتدا معده بسته می‌شود تا گنجایش کمتری داشته باشد. قسمت عمده معده و بخشی از روده کوچک بای‌پس می‌شود؛ به نحوی که یک قسمت از روده مستقیماً به معده کوچک شده وصل می‌گردد. در نتیجه بیمار نمی‌تواند به اندازه قبل بخورد و نیز مواد غذایی و کالری کمتری را از طریق روده جذب می‌کند.

تحقیقات علمی چه می‌گویند؟

مقایسه نتایج حاصل از دو روش جراحی‌ چاقی

نتایج اغلب مطالعات حاکی از آن است که در یک سال اول بعد از جراحی‌ چاقی میزان کاهش وزن ناشی از بای‌پس 25% بیشتر از باندینگ است؛ برخی جراحان گزارش داده‌اند که طی 5 سال، کاهش وزن ناشی از دو روش قابل مقایسه است (55% برای باندینگ در مقایسه با 59% برای بای‌ پس) اما برخی مطالعات دیگر حاکی از آن است که اختلاف اثرگذاری دو روش در طول زمان ثابت می‌ماند و به طور کلی روش بای‌ پس مؤثرتر است. همچنین بنا بر اغلب مطالعات، بهبود بیماری‌های همزمان در بای‌پس 25% بیشتر است؛ بدین معنی که از هر 4 نفری که به جای عمل باندینگ تحت عمل بای‌ پس قرار می‌گیرند، بیماری‌های همزمان یک نفر (نظیر بیماری‌های قلبی و …) بهبود می‌یابد اما مطالعات دیگری نیز منتشر شده است که دو روش را از این منظر یکسان دانسته‌اند. از سوی دیگر عوارض بلندمدت نظیر نیاز به تکرار عمل (ناشی از لغزیدن حلقه یا باز شدن حفره معدی) در بای‌ پس کمتر است (14% در مقابل 17% درصد). از طرفی باندینگ یک جراحی‌ چاقی ساده‌تر و کم تهاجمی‌تر است. همچنین مدت زمان جراحی حدود 68 دقیقه، مدت زمان لازم برای بستری شدن حدود 2 روز و به طور کلی زمان لازم برای بهبودی کمتر از 1 هفته است. همچنین شواهد حاکی از آن است که عوارض کوتاه مدت و نیز نرخ مرگ و میر در باندینگ کمتر است (06/0% در برابر 17/0%)، هر چند نرخ مرگ و میر در هر دو روش جراحی‌ چاقی کم است. خطرات عمومی ناشی از جراحی‌ چاقی  (نظیر خونریزی و …) در دو عمل قابل مقایسه است. به طور کلی نشان داده شده است که عوارض کوتاه مدت در باندینگ 1/1% تا 3/6% کمتر از بای‌پس است.

رضایت بیماران

مطالعات معدودی در این زمینه منتشر شده است؛ مطالعه‌ای در سال 2006 نشان می‌دهد که 80% بیمارانی که بای‌پس انجام داده بودند از نتیجه جراحی‌ چاقی بسیار راضی بودند و هیچ بیماری کاملاً ناراضی یا پشیمان نبود. در مقابل تنها 46% بیمارانی که جراحی‌ چاقی باندینگ انجام داده بودند وضعیت خود را بسیار راضی گزارش کردند و 19% از افراد تحت عمل نیز اذعان کردند که بسیار ناراضی یا حتی پشیمان هستند. بنابراین از منظر رضایت بیماران، بین دو گروه اختلاف معنی‌داری وجود داشت.

عمل چاقی

جراحی های لاپاروسکوپی

امروزه جراحی باریاتریک به‌ طور فزاینده‌ای برای کاهش وزن و هم‌چنین کاهش عوارض و بیماری‌های همراه در بیماران بتلا به چاقی مرضی به‌کار می‌رود. بیش از ۸۰ درصد درمان های چاقی مرضی بر روی خانم‌ها انجام می‌شود که نیمی از آن‌ها در سنین باروری هستند. این آمار اهمیت مشاوره و راهنمایی صحیح درخصوص مسائل مرتبط با بارداری و عمل چاقی را نشان می‌دهد.

انواع روش‌های عمل چاقی شامل روش‌های سوءجذب و روشهای کاهش حجم (بالون معده، حلقه معده، پلیسه معده، اسلیو معده و بای‌پس) می باشند.

پیچیدگی‌های بالینی

این امر حائز اهمیت است که بدانیم کدام روش برای هر خانمی مناسب است و چه عوارضی در چه شرایطی می‌تواند ایجاد شود. به‌طور مثال: تهوع و استفراغ در خانم بارداری که حلقه معده دارد.

روش‌های سوءجذب (Malabsorption Procedures)

Bidiopanceratic Diversion, Deodenoileal Bypass, R-E-Bypass ممکن است سبب کاهش جذب قرص های ضد بارداری شوند.

در روش‌های Restrictive که در آن‌ها معده کوچک می‌شود، ممکن است زخم معده به‌علت مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی که به‌طور معمول جهت درمان دردهای قاعدگی و یا دردهای پس از زایمان استفاده می‌شود، اتفاق افتد.

روش‌های ترکیبی ممکن است سبب اختلال آزادسازی بعضی داروها و فرمولاسیون‌ها شود.

در مورد داروهای آنتی بیوتیک و آنتی کوآلوگان (داروهای ضد انعقاد) هم با توجه به اختلال جذب ممکن است دچار تغییراتی شود.

باروری قبل و بعد از جراحی چاقی

می‌دانیم که چاقی می‌تواند با کاهش و یا فقدان تخمک گذاری و نیز کاهش پاسخ به درمان‌های نازایی همراه باشد.

روش‌های جراحی چاقی از طریق جراحی یا غیرجراحی می‌تواند باعث بهبود باروری شود.

در چندین مطالعات میزان باروری در خانم‌های نازا پس از جراحی چاقی ۴۴-۱۵٪ بود.

توانایی باروری می‌تواند بسیار سریع باشد (حدود ۳ تا ۴ ماه بعد از جراحی). به‌طوری‌که در بعضی مطالعات ۹۸-۷۰٪ خانمها سیکل‌های قاعدگی خود را مجددا پس از جراحی متابولیک به‌دست آوردند.