باید و نبایدهایی درباره جراحی دیابت نوع ۲

گفتگو با یک متخصص جراحی چاقی

مژده به بیماران دیابتی…! اولین عمل جراحی متابولیک برای درمان قطعی دیابت نوع ۲ به وسیله آلپر چلیک…! جملات آشنا از تبلیغی ماهواره‌ای! شاید برخی از شما این تبلیغ را از شبکه‌های ماهواره‌ای دیده باشید و سوالات و ابهامات زیادی به ذهنتان متبادر شده باشد. در این خصوص و برای روشن شدن شبهات با یک متخصص جراحی چاقی به گفت‌وگو نشسته‌ایم.

آمار بیماران دیابتی در دنیا و ایران چه تعداد است؟ 
در دنیا بیش از ۳۵۵ میلیون فرد مبتلا به دیابت وجود دارد و بنابر آخرین بررسی‌های ما دروزارت بهداشت آمار بیماران دیابت نوع ۲ در ایران نیز بیش از ۴ و نیم میلیون نفر است.

آقای دکتر آیا تبلیغ ماهواره‌ای که اخیرا توجه همه را به خود جلب کرده و مبتنی بر درمان قطعی دیابت نوع ۲ است، صحت دارد؟
وقتی ادعا می‌شود یک روش درمان دیابت برای بیماران دیابتی نوع ۲ درمانی قطعی است، به مثابه آن است که ادعا کنیم می‌توانیم ۴و نیم میلیون بیمار دیابتی نوع ۲ را با این روش جراحی تحت مداوای قطعی قرار دهیم. نکته نخستی که به ذهن می‌آید این هست که آیا امکان جراحی متابولیک برای این تعداد بیمار دیابتی وجود دارد؟ حتی اگر امکان آن وجود داشته باشد چه تعداد متخصص و چقدر زمان نیاز دارد؟ یعنی در کشور ما باید ۴ ونیم میلیون عمل جراحی متابولیک برای بیمار دیابتی نوع ۲ انجام شود؟ با توجه به اینکه ادعا شده که درمان قطعی دیابت با جراحی امکان پذیراست پس چه تعداد پزشک، اتاق عمل و تخت بستری مورد نیاز است؟ با این تفاسیردردنیا باید حدود ۳۵۵ میلیون عمل جراحی متابولیک صورت بگیرد. آیا این مساله امکان پذیر است؟ پس این ادعا نمی‌تواند به این شکل صحیح باشد افرادی که این تبلیغات را می‌بینند باید پیش خود فکر کنند که آیا این ادعا به این شکل شدنی است؟

آیا چنین عمل جراحی متابولیک در دنیا و ایران به همین سادگی که در در تبلیغ می‌نماید امکان پذیر است؟ 
اصل موضوع تا حدودی صحیح و بخش کوچکی از واقعیت است. بر مبنای آخرین مطالعات انجام شده در دنیا و بر حسب آخرین راهنماهای بالینی که انجمن علمی دیابت آمریکا درسال ۲۰۱۴ اعلام و منتشر کرده است. جراحی متابولیک ممکن و انجام‌پذیر است. این جراحی برای افراد بالغ با نمایه توده بدنی بیش از ۳۵ که دیابت نوع ۲ نیز دارند مناسب است. به خصوص اگر دیابت یا عوارض آن با تغییرسبک زندگی همراه بوده و یا درمان دارویی قابل کنترل نباشد، مورد توجه قرار می‌گیرد. جراحی متابولیک فقط در افراد دیابتی نوع ۲ به شرطی که نمایه توده بدنی آن‌ها بالای ۳۵ باشد (یعنی خیلی چاق)، می‌تواند کارساز باشد. البته در این شرایط نیز بیمارحق انتخاب دارد.

آیا واقعا افرادی که تحت جراحی متابولیک دیابت قرار گرفته‌اند به درمان قطعی می‌رسند؟ 
افرادی که تحت جراحی متابولیک قرار گرفته‌اند باید در تمام طول عمر تحت پایش مداوم طبی و حمایت از شیوه زندگی قرار بگیرند. یعنی طوری نیست که با انجام با این عمل جراحی فرد از بهبودی کامل برخوردار می‌شود و قضیه فیصله پیدا می‌کند، پس اینجای داستان نیز هزینه بر است.

مطالعات اندکی اثرات مفیدی را از نظر کنترل قند خون در بیماران دیابتی که نمایه توده بدنی آن‌ها بین ۳۰ تا ۳۵ است صورت گرفته و شواهد ناکافی برای توصیه به انجام جراحی متابولیک در مراکز درمانی وجود دارد. این توصیه مربوط به بیمارانی ست که نمایه توده بدنی آن‌ها بیش از ۳۵ است که عده بسیار کمی را در دنیا در بر می‌گیرد. شواهد مستندی برای افرادی که نمایهٔ توده بدنی آن‌ها کمتراز ۳۵ است وجود نداشته که جراحی متابولیک را نیاز داشته باشند و لذا فقط می‌توان در پروتکل‌های تحقیقاتی در مراکز تحقیقاتی با اجازه بیمار این عمل را برایش انجام داد. اثرات دراز مدت هزینه اثربخشی، ریسک جراحی متابولیک در بیماران دیابتی نوع ۲ در مطالعات کنترل شده یعنی مطالعاتی که دو گروه را به طوردقیق مقایسه کنند با طراحی مناسب در مقایسه با درمان طبی و اصلاح شیوه زندگی مناسب باید مورد بررسی قرار بگیرد. به عبارت دیگر این جراحی متابولیک مختص بیمارانی ست که با درمان دارویی به جایی نرسیده‌اند.

در ایران نیز جراحی متابولیک با استفاده از بای‌پس و اسلیو معده و روده برای تخفیف آلام دیابتی‌ها انجام می‌شود؟ 
ایران کشوری نیست که در آن آمار چاقی بیش ازحد، بالا باشد ولی چاق‌های دیابتی با نمایه توده‌بدنی ۳۵، درصد بسیار کمی از بیماران دیابتی ما را تشکیل می‌دهند و مناسب این شیوه جراحی هستند و آن هم به شرط انتخاب بیمار صورت خواهد گرفت.

آیا تاکنون در ایران اعمال جراحی متابولیک به این شیوه انجام شده است؟ 
این عمل منحصر به پروفسور چلیک نیست. در کشور ما نیز جراحی متابولیک قابل انجام دهند قریب به ۱۰ سال است جراحان متبحر کشورمان قادر به انجام آن بوده کمااینکه تبلیغاتی هم ندارند.

آقای دکتر در خصوص جزئیات این سبک جراحی متابولیک و انواع مختلف آن توضیح مختصری می‌دهید؟ 
اعمال جراحی متابولیک دو نوع هستند یا اعمالی‌ست که محدودکننده بوده و روی معده انجام می‌شود و معده را کوچک می‌کند، یا اعمالی است تحت عنوان بای پس و به برداشتن قسمتی از روده منجر می‌شود. عمل پیشنهادی دکتر چلیک نیز از نوع بای پس بوده و قسمت انتهایی روده را به قسمت ابتدایی دستگاه گوارش وصل می‌کند، که با عمل اسلیونیزهمراه خواهد بود.

شواهدی از موفقیت‌آمیز بودن این سبک جراحی متابولیک در داخل و خارج از کشور وجود دارد؟
نکته‌ای که خیلی جای تامل دارد این است که جراحی متابولیک فاقد نتایج مطلوب در درازمدت است و تمام سابقهٔ تحقیقات در این زمینه تنها ۶ یا ۷ سال است. طبیعی ست افرادی که عمل جراحی متابولیک روی آن‌ها انجام می‌شودممکن است دچار کم خونی، کمبود ویتامین و املاح شوند و یا سلولهای لوزالمعده‌شان به دلیل تحریک دائمی دچار افت قند شود و پس این موضوعات ابتدا باید در محیط‌های تحقیقاتی مورد بحث قرار گیرد، سپس ایمن بودن این درمان توصیه وتبلیغ شود. تاکید بنده براین است که این عمل جراحی متابولیک برای عده‌ای خاص که مشکل جدی دارند انجام شود در این صورت درمان دیابت موثر خواهد بود. این تبلیغات جنبه عوام فریبی دارد. ۴ ونیم میلیون بیمار دیابتی در ایران که شاهد این گونه برنامه‌های ماهواره‌ای هستند امیدوار می‌شوند و خود راجزو مشمولین این جراحی می‌دانند.

وضعیت درمان دیابت در ایران با استفاده از سلول‌های بنیادین به چه صورت است؟ 
وضعیت سلول درمانی ما نیز در مورد دیابت در مراحل تحقیقاتی ست. در مجموع تعداد افرادی که با استفاده از سلول‌ها بنیادین میزان مصرفشان به انسولین کاهش چشمگیری داشته، بسیار اندک است. شاید فقط ۲ یا ۳ درصد از بیماران بهبودی کامل را پیدا کردند.

بجز جراحی متابولیک و بای پس چه اعمال جراحی دیگری برای بهبود وضعیت بیماران دیابتی‌ها وجود دارد؟ 
عمل جراحی پیوند لوزالمعده که در افرادی صورت می‌گیرد که بیماریشان پیشرفته است. پیوند سلول‌های بتا نیز از جمله درمان‌های آن هاست که به صورت تزریق صورت می‌گیرد و به علت تکنولوژی پیشرفته و محدودیت وپر هزینه بودن در همه جای دنیا قابل انجام نیست و شاید فقط هزینه‌ای بالغ بر ۲۰ هزار دلار صرف به دست آوردن سلول‌های بتا شود کمااینکه این بیماران به دارو درمان نیز احتیاج دارند.

هزینه عمل‌های جراحی متابولیک که موضوع بحث ماست چه مقدار است؟ 
هزینه‌ای بالغ بر ۵۰ هزاردلار یا ۱۶۰ میلیون تومان هزینه دربر دارد و در صورتی که ۲۰ بیمار از ایران برای مداوا نزد دکتر چلیک بروند می‌توانند یک میلیون دلار برای ترکیه درآمد زایی کنند. در نتیجه باید ببینیم اینگونه جراحی متابولیک هزینه‌اثربخشی لازم را دارند یا خیر. این عمل جراحی، عمل جراحی پیش پا افتاده‌ای نیست که هزینه‌ای معمولی داشته باشد.

توصیه‌ای که می‌توانید به بیماران دیابتی و پزشکان معالجشان بکنید، چیست؟ 
در جاهایی از طب مشاهده می‌شود که درمان‌های طبی خوبی وجود ندارد و سوژه‌ها در هم گم می‌شوند مثلا زندگی فردی که نمایه توده بدنی‌اش بالای ۴۰ است به طور کل مختل بوده و درصورتی که درمان بای پس یا اسلیو معده بتواند به او کمک کند ۳۰ تا ۴۰ کیلو از وزن‌اش را کم کند و تقریبا به حالت عادی برگردد کمااینکه در آینده با عوارضی مواجه شود با یادآوری ۱۵ سال زندگی با کیفیت بدون اضافه وزن شدید، احساس رضایت و خوشحال می‌کند و این شیوه جراحی متابولیک برایش مناسب خواهد بود. بنابراین بهترین شیوه درمان در بیماران دیابتی بدون اضافه وزن، اصلاح سبک زندگی، رژیم غذایی ماسب و مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک معالج و تزریق انسولین است.